Додаток 5
до наказу Головного управління
Держкомзему у Житомирській області
від 07.07.2011р. №141
|
Розпорядник інформації Головне управління Держкомзему у ЗАПИТ |
|
|
Об'єднання громадян ||V | Фізична особа | | Юридична особа | | без статусу юридичної особи |
|
|
Найменування юридичної особи |
|
|
Поштова адреса, адреса електронної пошти, номер телефону запитувача |
|
|
Вид, назва, реквізити, зміст документа, що запитується |
|
|
або |
|
|
Загальний опис інформації, що запитується |
|
|
Прошу надати відповідь у визначений законом термін. Відповідь надати: |
|
||V | Поштою | | Факсом | | Електронною поштою |
|
Контактна електронна пошта (якщо вибрано форму відповіді “Електронною поштою”) |
|
|
Факс (якщо вибрано форму відповіді “Факсом”) |
|
|
Посада |
|
|
Прізвище, ім’я та по батькові запитувача |
|
|
Введіть символи |
(символи) |
|
Дата запиту |
|
|
Щоб стерти невірно введені дані, натисніть кнопку |
Очистити
|
|
Щоб передати запит, натисніть кнопку |
Відправити
|
Заповнюється у Головному управлінні Держкомзему у Житомирській області
|
Посада, прізвище, ініціали, телефон, підпис працівника, що прийняв запит |
|
|
Час та дата |
|
