Форма для подання запиту на отримання публічної інформації від запитувача по телефону

Електронна адреса Друкувати

Додаток 7
до наказу Головного управління
Держкомзему у Житомирській області
від 07.07.2011р.141

Розпорядник інформації                                                     Головне управління Держкомзему у
                                                                                        Житомирській області
                                                                                        вул.Довженка,45
                                                                                        м. Житомир,10002

ЗАПИТ
на отримання публічної інформації

Прізвище, ім’я та по батькові (найменування), поштова адреса, адреса електронної пошти, номер телефону запитувача (прізвище, ім’я та по батькові представника запитувача)

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

 

Вид, назва, реквізити, зміст документа, що запитується

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

 

або

 

Загальний опис інформації,

що запитується

(Загальний опис необхідної  інформації)

 

    Прошу надати відповідь у визначений законом термін. Відповідь надати:

 Поштою      

(Вказати поштову адресу)

Факсом

(Вказати номер факсу)

Електронною поштою

(Вказати e-mail)

Необхідне підкреслити

Посада, прізвище, ініціали, телефон, підпис працівника, що прийняв запит                   

__________________________________________________

__________________________________________________

Час, дата, підпис    

 

Зареєстровано в Головному управлінні Держкомзему у Житомирській області

(Запит заповнюється працівником Головного управління)